Defectos del sistema de complemento
Se han descrito deficiencias en la función o el número de las proteínas que participan en cualquiera de las tres vías del sistema de complemento así como también en las proteínas que regulan su activación.
Las deficiencias del complemento pueden ser primarias (o congénitas) o secundarias (o adquiridas). En las primarias, el tipo de herencia es casi siempre autosómica recesiva, aunque hay excepciones. El cuadro 1 muestra las manifestaciones clínicas más frecuentes y el tipo de herencia en las deficiencias del complemento. Se estima que las inmunodeficiencias del sistema de complemento representan entre 1 y 6% de todas las inmunodeficiencias primarias. Los defectos de la vía clásica, de la vía final y de la vía alternativa agrupan aproximadamente el 23% de las deficiencias del complemento, el resto se debe a defectos en las proteínas que regulan la activación del complemento.
Cuadro 1. Manifestaciones clínicas y tipo herencia en las deficiencias primarias del sistema de complemento
Las deficiencias homocigóticas de cualquiera de los componente de la vía clásica (C1, C2, C4) se manifiestan por fallas en la eliminación de complejos inmunológicos lo que trae como consecuencia un incremento en las enfermedades por depósito de inmunocomplejo como lupus, glomerulonefritis y vasculitis. Sorprendentemente, los individuos con déficit de C1, C2 o C4 no muestran una mayor propensión a las infecciones; lo que sugiere que la vía alternativa y otros mecanismos de defensa son adecuados. Sin embargo, la deficiencia de C3 está asociada a infecciones bacterianas recurrentes y enfermedades por inmunocomplejos lo que muestra el papel central del C3 en la opsonización, la fagocitosis y la eliminación de complejos inmunes.
Las deficiencias de factor D, properdida o Factor I conducen a un aumento en el consumo de C3, esto se asocian a infecciones sistémicas por bacterias Gram negativas particularmente pertenecientes al género Neisseria, pero no con enfermedades por inmunocomplejos.
La deficiencia de la lectina de unión a manosa es relativamente común entre las deficiencias del complemento y se asocia con infecciones piógenas graves en neonatos y niños; los niños con esta deficiencia son más propensos a las infecciones de vías respiratorias. Las personas con deficiencias de las proteínas que participan en los pasos finales de la activación del sistema de complemento y que concluyen con la formación del complejo de ataque de membrana (C5-9) padecen infecciones meningocócicas y gonocócicas recurrentes.
Las personas con deficiencias de C3 tienen manifestaciones clínicas más graves lo cual refleja el papel central del C3 en la activación de C5 y la formación del CAM. Estos pacientes sufren infecciones bacterianas recurrentes y pueden presentar enfermedades por inmunocomplejos.
Las personas que tienen deficiencias homocigotas de los componentes que participan en la formación del CAM (C5b-C9) sufren infecciones recurrentes por bacterias pertenecientes al género Neisseria pertenecientes a las especies N. gonorrheae y N. meningitidis, bacterias Gram negativas y por lo tanto sensibles a la lisis mediada por complemento o a la actividad opsonizante del C3b. Un hecho interesante, es que la deficiencia aislada de C9 es totalmente asintomática lo que indica que no siempre se requiere de un CAM completo para ocasionar la lisis del patógeno.
El edema angioneurótico hereditario se debe a un defecto genético que provoca déficit o disfunción del inhibidor de C1 (INHC1) y que a su vez conduce a un aumento de bradicinina y de la cinina de C2; sustancias que provocan edema en piel y mucosas. Se transmite en forma autosómica dominante y se estima que ocurre en uno de cada 10.000 individuos, ha sido descrita en todas las etnias y afectando a ambos sexos por igual.
Los síntomas pueden iniciar en la infancia o en la adolescencia; los pacientes muestran afecciones en la piel, el abdomen y la laringe/faringe. A nivel cutáneo se produce edema circunscrito y deformante, doloroso y tenso sin urticaria ni prurito; en la mayoría de los casos el compromiso se presenta en las extremidades. El compromiso de la mucosa gastrointestinal se manifiesta con dolor intenso, náuseas, vómitos, diarrea, peritonismo y síntomas de hipovolemia. Finalmente, el compromiso faríngeo y/o laríngeo causa disfonía, alteraciones en la deglución, y obstrucción de la vía aérea superior que causa la muerte por asfixia en el 15- 50% de los pacientes.
Las opciones de tratamiento son limitadas, además de evitar la presentación de las crisis, se dispone de tres tipos de fármacos: el concentrado de inhibidor de C1 purificado, antagonistas de los receptores b2-bradicinina y los inhibidores de la calicreína. En general, estos fármacos se utilizan en el tratamiento de las crisis agudas en las que se presente cualquier tipo de edema laríngeo o bien en tratamiento de las alteraciones moderadas o severas del tracto gastrointestinal o alteraciones cutáneas complejas.
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